SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                :

No. KTP/NIK                    :

Tempat Tanggal Lahir      :

Alamat                              :

No. HP                              :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi bila mana pernyataan saya tidak benar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 22 Juli 2020

Yang Menyatakan,

   .............................